진료기록사본 발급안내

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  • 제증명서류 발급

의무기록 사본발급 절차

절차는 1.진료접수(원무접수창구), 2.진료(진료과), 3.수납(원무수납창구), 4.의무기록 사본청구(원무제증명창구)

  • 진료기록이 2개과 이상이면 각각 접수하셔야 합니다.
  • 담당의사와 상담 후 필요한 진료기록 사본 발급 처방을 받습니다.
  • 본 발급에 따른 발생 비용을 각 층 원무 수납창구에서 수납합니다.
  • 입퇴원/제증명 창구에서 사본발급신청서를 작성하시고, 구비서류를 제출하신 후 사본을 교부 받습니다.

신청자별 구비서류

※ 의료법 제 21조 동법 시행규칙 제 13조의 3에 의거 다음과 같은 서류를 준비해야만 의무기록 사본발급이 가능합니다. (미지참시 사본발급불가)

신청자별 구비서류

마더스병원사본 발급 시 필요한 신청자별 서류 안내표 입니다.
구분 신청자 상세 제출서류
환자동의가
가능한 경우(만14세이상)
환자 본인 본인신분증
※ 만14세이상~17세미만 주민등록미발급자 : 학생증 확인
친족
  • 배우자
  • 직계존속(부모, 조부모)
  • 직계비속(자,손자)
  • 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)
  • 형제,자매

* 형제,자매 '친족' 발급기준: 형제,자매도 친족 기준으로 발급 가능하나 이 경우 환자의 배우자 및 직계 존/비속,배우자의 직계존속이 아무도 없을 경우만 해당 → 증빙서류 (ex:제적등본) 추가 제출필요

  • 신청자신분증(사본가능)
  • 환자신분증사본
  • 환자 자필서명한 동의서 (도장 인정 안됨)
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류
대리인
  • 친족 이외의 지정대리인
  • 형제, 자매
  • 사위, 며느리
  • 삼촌, 이모, 고모
  • 친구, 지인
  • 보험회사
  • 신청자신분증(사본가능)
  • 환자신분증사본
  • 환자가 자필서명한 동의서(도장 인정 안됨)
  • 환자가 자필서명한 위임장(도장 인정 안됨)
    (※ 동의서, 위임장 양식하단참조 -의료법 시행규칙에 지정된 별지서식이 아닌 동의서/위임장은 법적으로 효력이 없습니다.)
환자가
미성년자인경우(만14세미만)
환자
(만14세미만인 경우)
본인신청불가
(*아래 친족/대리인 기준으로 발급 가능)
본인신청불가
친족*
  • 환자의 부/모
  • 환자의 조부모
  • 환자의 법정대리인
  • 신청자신분증(사본가능)
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류
    법정대리인의 경우 : 법정대리인 관계증명서류
대리인*
  • 부모님(법정대리인)이 지정하는 대리인 (삼촌,이모,고모,보험회사직원,지인 등)
  • 신청자신분증(사본가능)
  • 부모님(법정대리인) 신분증 사본
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류 (법정대리인 확인서류)
  • 부모/법정대리인이 자필서명한 동의서 (도장 안됨)
  • 부모/법정대리인이 자필서명한 위임장 (도장 안됨)

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

마더스병원 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 사본 발급 시 필요한 서류 안내표 입니다.
구분 신청자 상세 구비서류
환자의 동의를
받을 수없는 경우
친족만 신청가능
  • 1.환자가 사망한 경우
  • 2. 환자가 자필서명을 할 수 없는 경우(의식불명,중증질환,부상)
  • 3. 환자가 행방불명인 경우
  • 4. 환자가 의사무능력자인 경우
  • 배우자
  • 직계존속(부모, 조부모)
  • 직계비속(자,손자)
  • 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)
  • 형제,자매

* 형제,자매 '친족' 발급기준
: 형제,자매도 친족 기준으로 발급 가능하나 이 경우 환자의 배우자 및 직계 존/비속,배우자의 직계존속이 아무도 없을 경우만 해당 → 증빙서류 (ex:제적등본) 추가 제출필요

  • 신청자신분증(사본가능)
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류
  • 환자의 동의를 받을 수 받을수 없다는 증빙서류
  • 사망환자 : 사망진단서,가족관계증명서(사망표기),제적등본
  • 자필서명불가 : 환자가 자필서명을 할 수 없음을 확인하는 의사진단서
  • 행방불명 : 주민등록등본,법원의실종선고결정문등의 서류
  • 의사무능력자 : 법원의 금치산선고결정문 사본 또는 의사무능력
  • 자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서

구비서류 준비시 유의사항

  • 신분증 또는 신분증 사본은 주민등록번호 및 사진이 있는 것이어야 함. (※ 국가에서 발급한 신분증)
  • 친족관계증명서는 환자-신청자간의 관계가 반드시 명시되어야 함
    -건강보험증은 친족관계를 입증할 수 없는 서류이므로 인정되지 않음
    -환자-신청자간의 관계가 변동될 수 있으므로 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정함.
  • 동의서에는 사본발급 받는 범위(진료일,기록지범위)등을 구체적으로 명기해야 함
    -신청인이 환자본인이 발급을 원하지 않는 부분까지 발급받지 않도록 하기 위함
  • 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 환자의 친족만이 사본발급 신청 가능
  • 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 인정 안됨 (반드시 자필서명이여야 함)
    -동의서 및 위임장은 의료법에 명시된 법정 서식만 가능
  • 만14세이상 만17세미만의 미성년자(주민등록증 미발급)인 경우, 주민등록증 발급 전으로 환자의 성명과 주민등록번호로 본인 확인을 하며 학생증이 있는 경우 학생증을 제시(강제규정은 아님), 환자본인이 작성한 동의서도 별도로 제출해야함
동의서 양식 다운로드.hwp 위임장 양식 다운로드.hwp